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Online-Antrag Ehrenamts-Card Ab sofort können Sie die Ehrenamts-Card auch bequem online beantragen. Online-Antrag Angaben zur Person Anrede* Bitte wählen Herr Frau Familienname* Vorname* Straße und Hausnummer* Postleitzahl* Wohnort* Geburtsdatum* Telefonnummer Festnetz Telefonnummer mobil E-Mail-Adresse* Ich bin damit einverstanden, dass ich beim Land Hessen/Stadt Wetzlar mit meinen Angaben zur Person für mögliche Verlosungen, Einladungen, Rundbriefe etc. registriert werde:* ja nein Mit der Veröffentlichung meines Namens im Rahmen der Vergabe der Ehrenamts-Card bin ich einverstanden.* ja nein Bitte kreuzen Sie den Bereich oder die Bereiche an, in denen die Arbeitsschwerpunkte des/der Ehrenamtlichen liegen oder ergänzen Sie ihn gegebenenfalls:* Bildung Kultur Gesundheit Freizeit Soziales Sport Umwelt Völkerverständigung anderer Bereich Geben Sie hier den anderen Bereich an, z. B. Stadtteilarbeit: Bitte beschreiben Sie kurz die Arbeiten, die in diesem Rahmen ehrenamtlich geleistet werden:* Zeitlicher Einsatz der ehrenamtlichen Tätigkeit (Voraussetzung mindestens fünf Stunden/Woche) Bitte geben Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand für praktische Arbeiten in der Einheit an, die der Arbeit der oder des Freiwilligen am besten entspricht.* Angaben zur Organisation Name der Organisation (mehrere Angaben möglich)* Verantwortliche Kontaktperson* E-Mail-Adresse oder Anschrift der Kontaktperson* Telefonnummer der Kontaktperson (tagsüber)* Hinweis: Hinweis: Die Ausstellung der Ehrenamts-Card kann erst erfolgen, wenn der Einsatz und das zugehörige Stundenvolumen von Seiten der entsprechenden Organisation bestätigt wurde. Sobald diese Bestätigung bei uns eingeht, wird die Ausstellung der Ehrenamts-Card veranlasst. A. Einwilligungserklärung der Antragstellerin bzw. des Antragstellers zur automatisierten Datenverarbeitung durch die Stadt Wetzlar Die Angaben unter Ziffer 1. und 2. Im Antrag zur Vergabe der Ehrenamts-Card (persönliche Angaben und Bereich der Arbeitsschwerpunkte der ehrenamtlichen Tätigkeit) erfolgen zur Beantragung und Ausstellung der Ehrenamts-Card des Landes Hessen. Die Daten werden automatisiert verarbeitet. Die Daten aus Ziffer 1. des Antrags (Name, Vorname, Ort, Geburtsdatum und Ablaufdatum der Karte) werden zum Zweck des Kartendrucks an die Fa. C4 Secutiry Print Systems, 65680 Kriftel, übermittelt. Eine Verweigerung der Einwilligung hat zur Folge, dass der Antrag abgelehnt werden muss. Mir ist bekannt, dass die Einwilligung Voraussetzung der vorgesehenen Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung ist, und dass die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. Einwilligung A* Hierin willige ich ein. Hierin willige ich NICHT ein. B. Einwilligungserklärung der Antragsteller- in bzw. des Antragstellers zur Übermittlung der Daten an die HA Hessen Agentur GmbH, Wiesbaden (Gesellschaft des Landes Hessen) Die Übermittlung der Daten aus Ziffer 1. des Antrags (Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, Nr., PLZ, Ort, Telefon, E-Mail) erfolgt zum Zweck der Information der Antragstellerin bzw. Des Antragstellers durch Newsletter und weitere Infos der HA Hessen Agentur über die mit der Ehrenamts-Card erzielbaren Vergünstigungen und mögliche Teilnahmen an Verlosungen. Die Daten werden automatisiert verarbeitet. Eine Verweigerung der Einwilligung hat zur Folge, dass keine Informationen von der HA Hessen Agentur erhalten werden. Auf die Ausstellung der Ehrenamts-Card hat die Verweigerung dieser Einwilligung keine Auswirkungen. Mir ist bekannt, dass die Einwilligung Voraussetzung der vorgesehenen Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung ist, und dass die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. Einwilligung B* Hierin willige ich ein. Hierin willige ich NICHT ein. Formular absenden Bitte füllen Sie Pflichtfelder ordnungsgemäß und vollständig aus. Bitte lassen Sie dieses Feld leer. absenden
